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添付書類

ダウンロード後，印刷して必要事項を記入の上，再度PDF形式で電子化して「４　その他の情報」欄で添付してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
必須模擬試験結果資料は、PDF形式で電子化して「４　その他の情報」欄で添付してください。
※複数回の模擬試験の結果は1つのPDFファイルにまとめてください。

１　志願者本人に関する情報

必須氏名（漢字）
姓
名
必須氏名（ふりがな）
せい
めい
必須誕生日（西暦）

※入力例）　2009/4/1、2009-4-1
必須電話番号
必須郵便番号

※日本国外にお住まいの方は000-0000としてください.
必須在住国名
必須住所

※ZIP Code等があれば，先頭に入力してください.
必須中学校名
立

※「その他」を選択した場合には，学校名をすべて入力してください.
必須第一志望
※第一志望であるかどうかは合格発表時の合否には無関係です．
　但し，追加合格がある場合には，優先されることがあります．
　　その場合，入学金延納制度は適用されず，合格通知一両日中の
　全額振込となりますので正確に入力してください．
必須卒業
通塾名

通塾名１
（ 校）

通塾名２
（ 校）

２　保護者に関する情報

必須保護者氏名（漢字）
姓
名
必須保護者氏名（ふりがな）
せい
めい
必須続柄
  • 必須
必須保護者と志願者の住所
必須郵便番号

※日本国外にお住まいの方は000-0000としてください.
必須在住国名
必須住所

※ZIP Code等があれば，先頭に入力してください.
必須職業

３　同窓の父兄に関する情報

必須同窓の父兄
必須本校に在学中の兄弟
年 組
氏名 　担任氏名
必須本校を卒業した父または兄弟
年３月卒業
氏名 　卒業担任氏名

４　その他の情報

必須連絡先メールアドレス

※記入したメールアドレスにメールが送信されますので、正しく入力してください.
必須連絡先メールアドレス

※確認用に再度メールアドレスを入力してください.
必須医学部＆国私難関大志望クラスへの入学を希望されますか？
必須本人の顔写真

本人の顔写真をJPEG形式（拡張子.jpg）でアップロードしてください。
ファイルサイズは10Mバイトまでにしてください。
誤った画像を選択した場合は、再度画像を選びなおしてください。

必須調査書

PDF形式でアップロードしてください。

※在籍する中学校にPDF形式の調査書の送信を依頼された方は，
こちらのファイルをアップロードしてください。

必須検定料振込確認書

PDF形式でアップロードしてください。

必須模擬試験結果資料

PDF形式でアップロードしてください。

成績証明書(海外学校発行のもの)

PDF形式でアップロードしてください。

特記事項

※試験に際して配慮を希望することがありましたら，こちらへお願いします。